病気やケガで働けなくなった時の給付について学ぼう！健康保険、雇用保険、労災保険の給付の違いについて徹底解説！

こんなお悩みを解決いたします！

本記事を読むとわかること

本記事の信頼性

ぎょうざ (@gyouza_maney)

この記事を書いている僕は、社会保険の専門家である社会保険労務士の資格を保有しており、現在は複数の会社を経営しております。

今は会社で元気に働いているけれど、病気やケガになって働けなくなることが不安と感じていらっしゃる人は多いと思います。

働けなくなり、収入がなくなると不安ですよね。

今回は病気やケガがあり、働けなくなった時に皆さんが加入している社会保険から支給される給付について解説していきたいと思います。

それではいきましょー

病気中の所得保障をしてくれる社会保険

会社で加入している５つの社会保険

病気やケガで働けなくなった時の給付の解説の前にまずは加入している社会保険について簡単に説明します。

会社員の皆さんは、会社の社会保険に加入していると思います。

そして社会保険の次の５つがあります。

社会保険の基礎知識はこちら

これだけ抑えておけば大丈夫！社会保険について理解しよう！

❶～❹の健康保険、介護保険（40歳以上65歳未満のみ）、厚生年金、雇用保険の保険料はお給料から天引きされていると思います。

しかし、❺の労災保険は保険料がお給料から天引きされていないと思います。

健康保険、介護保険、厚生年金は会社が保険料の半分を負担しており、雇用保険はざっくり３分の２を負担してくれています。

そして労災保険は全額会社が負担してくれています。

保険給付を受けるためには、保険料を支払うことで保険給付を受ける権利を得ることができます。

ですので社会保険に加入している会社員は保険給付を支払う事由が発生した場合には、上記の社会保険からさまざまな給付を受けることができます。

病気中に支給される３つの保険給付

今回、説明させていただく保険給付というのは、病気やケガで働けなくなった場合に所得を保障してくれる保険給付になるのですが、社会保険のうち３つの保険から保険給付が支給されます。

その給付は以下の通りです。

❶の傷病手当金は健康保険から❷の休業補償給付は労災保険から❸の傷病手当は雇用保険から給付金が支給されます。

上記の保険給付は病気やケガで継続的に働けなくなった場合に支給される保険給付であるのは間違いないのですが、一つ気を付けなければならないことがあります。

それは、３つの保険給付がすべてもらえるわけではないということです。

理由は、病気やケガで働けなくなった状況が違うからです。

健康保険は業務外に病気やケガになった場合に支給されるもので、労災保険は業務中や通勤中に事故にあった場合に支給されるもので雇用保険は失業中に保険給付が支給されます。

雇用保険の保険給付についての記事はこちら

雇用保険にはどんな給付があるの？雇用保険の手当や給付金について全て解説します！

例えば、会社に所属しており、プライベートの時間にケガをして働けなくなった場合は、健康保険の傷病手当金が支給されることになり、仕事中にケガをして働けなくなった場合には労災保険の休業補償給付が支給され、失業中に病気やケガをした場合には雇用保険の傷病手当が支給されるといった感じです。

あくまでもこれらの給付は最低限の所得を保障するためなので、３つの給付を同時に受給すると、所得保障の観点からずれてしまいます。

ですので発生した状況によって原則、１つの保険給付しか受けることができないと覚えておきましょう。

健康保険から支給される傷病手当金

傷病手当金を受給する３つの条件

それでは各保険給付について解説していきます。

まずは健康保険の傷病手当金です。

健康保険は業務外に起きた事由に対して支給されることは先ほどの説明で分かったと思います。

それ以外に以下の３つの条件を満たす必要があります。

❶の療養中であることとは、簡単にいうと病気やケガで休む必要がある状態であることです。

ですので、入院である必要もなく、自宅で体調不良などで休んでいる場合なども該当します。

例えばインフルエンザなどで会社を休んでいる場合なども該当します。

❷の仕事に就くことができない状態とは、仕事ができないと認められることです。

ですので、基本的にはお医者さんの意見書などを見て、支給するかどうかを決定します。

❸の 継続して3日間休んでいることについては、連続で３日間、会社を休む必要があります。

つまり、２日間連続で会社を休んで、次の日に会社出勤してきた場合は継続して３日間休んでいる状態ではありません。

そして、傷病手当金は３日間連続で休み、４日目も休んだ場合に初めて傷病手当金が支給されます。

少しややこしいですが、３日間連続で休み、４日目は会社に出勤したけれど、また次の日に体調が悪くなって会社を休んだ場合は、３日間連続で休んでいる条件は満たしているので、休んだ後に出勤してもリセットされず傷病手当金は支給されます。

反対に２日間連続で休み、３日目に出勤したけれど体調が悪くなって、また２日間連続で会社を休み、次の日に会社に出た場合は、通算で３日間は休んでいますが、連続して３日間休んでいないので、その場合は傷病手当金は支給されません。

また会社の公休日は連続した休みとしてカウントされます。

例えば、土日が会社の公休日の場合で、金曜日から月曜日まで休んだ場合は連続して４日間休んだことになり、傷病手当金は支給されます。

【傷病手当金の金額】直近1年の標準報酬月額の平均÷３０×３分の２

次に傷病手当金の金額を見ていきましょう。

傷病手当金は休んでいる日に対して、支給されるのですが金額の計算は以下の通りになります。

傷病手当金＝（支給開始日以前1年間の標準報酬月額の平均額）÷３０×３分の２

式の説明の前に標準報酬月額について簡単に説明します。

標準報酬月額とは、社会保険料を計算する元となる金額のことで簡単にいうと、会社から支払われているお給料に対して決定されるものです。

毎年４月～6月の給料によって決定され、毎年９月に変更されます。

標準報酬月額について詳しく知りたい方は下記の記事で解説していますのでご覧ください。

標準報酬月額についての記事はこちら

4月から6月の残業は損してしまうかも、、、。社会保険料の計算をマスターしよう

標準報酬月額の改定のルールについてはこちら

標準報酬月額の改定のルールを理解しよう！３つの改定と注意点も解説！

例えば、１１月３日から１１月２６日まで会社を休んだとしましょう。

その場合、会社を休んだ４日目の１１月６日から１１月２６日までの２０日間に対して傷病手当金が支給されるのですが、この時に支給月の標準報酬月額を含めて過去１年間の標準報酬月額を見ていきます。

仮に過去1年間の標準報酬月額がすべて３０万円だった場合、直近１年間の標準報酬月額の平均は３０万円になります。

これを３０で割ります。すると金額は１万円（３０万円÷３０）になります。

そしてこの１万円に３分の２を掛け算します。

すると金額は６,６６７円（１万円×３分の２）になります。

そして２０日間傷病手当金が支給されるので、傷病手当金の総額は１３３,３４０円（６,６６７円×２０日）になります。

もう一つ、例として標準報酬月額が月によって違う場合も下記に掲載しておきます。

【傷病手当金の支給期間】１年6カ月（令和４年１月１日から改正あり）

傷病手当の支給期間は支給が開始された日から起算して１年６ヶ月の期間になります。

例えば、１月１日に傷病手当金が支給された場合には翌年の６月３０日までの期間になるということです。

ここで注意していただきたいのが通算して１年６ヶ月間支給を受けれるわけではないということです。

つまり、同じ病気やケガで休んだあとに一旦職場復帰をし、再度休みに入った場合であっても初めの支給日から１年６ヶ月が経過する日までしか受給できないということです。

しかし、この支給期間ですが令和４年１月１日からはこの支給期間が通算されるようになります。

これにより、職場復帰をしたとしても、１年６ヶ月間は傷病手当金が受給できるということになり被保険者にとって以前より優遇された制度になります。

【傷病手当金の注意点】会社から給料をもらうと減額

傷病手当金の注意点として、休んでいる時に給料をもらった場合は注意しなければいけません。

例えば傷病手当金が１日５,０００円もらえるとしましょう。

その時に会社から１日あたり１,０００円の給料をもらったとしましょう。

この場合は会社からもらったお給料分が傷病手当金から減額されることになります。

この場合だと傷病手当金が５,０００円から４,０００円（本来の傷病手当金５,０００円−会社からの給料１,０００円）に減額されます。

言い方を変えると、この場合５,０００円以上の給料が会社から支給されると、傷病手当金は一切支給されないことになります。

労災保険から支給される休業（補償）給付

業務災害は休業補償給付・通勤災害は休業給付

労災保険は業務上の病気やケガ、通勤上の病気やケガに対して保険給付が支給されます。

そして病気やケガで働けなくなった場合の所得保障として支給されるものを休業補償給付と言います。

労災保険の場合は、業務災害と通勤災害で保険給付の名前が若干違ってきます。

業務上の場合は、休業補償給付ですが、通勤上の場合は休業給付という名前に変わります。

しかし給付金の金額、支給期間、支給要件は同じになります。

休業（補償）給付を受給する３つの条件

それでは休業（補償）給付の支給する条件を見ていきましょう。

❶の療養のために休んでいることとは、簡単にいうと病気やケガの治療中のために休んでいる必要があります。

注意点として、大きなケガの場合は治療に時間がかかります。例えば、障害を負い、これ以上回復が見込まれないと医者に判断された場合には症状が固定されたと診断されます。

しかし、障害によりそれ以降も会社を休んでいた場合には、療養のために休んでいることにはなりません。

つまり、症状固定後の休業は休業（補償）が支給されません。

但し、その場合は一定の障害等級に該当している場合には障害年金等の支給を受けることができます。

❷の仕事に就くことができないこととは、健康保険の傷病手当金と同じで仕事ができない状態です。

一方で❸の通算して3日間休んでいることは、健康保険の傷病手当金と違い、連続した３日間である必要がありません。

また、業務災害や通勤災害の時は、業務の途中で仕事を中断し家に帰るか病院に行くことになると思います。

この場合の初日は休んでいる日としてカウントされます。

【支給額】給付基礎日額の８０％

続いて、支給額を見ていきましょう。

休業（補償）給付も休んでいる日に対して支給されます。

そして、休業（補償）給付と別に休業特別支給金という追加の給付を受けることができます。

金額は以下の通りです。

休業（補償）給付＝給付基礎日額×６０％
休業特別支給金＝給付基礎日額×２０％

給付基礎日額とは、平均賃金に相当する金額のことを言います。

平均賃金は直近の給料の３ヶ月分をその期間の日数で割ったものなので、例えば業務災害の日の直前の３ヶ月の給料の合計が９０万円（毎月３０万円）でその３ヶ月の日数が９０日だった場合は平均賃金は１０,０００円になり、この場合は給付基礎日額も１０,０００円になります。

そしてこの１０,０００円に対して、休業（補償）給付６０％と休業特別支給金２０％が支給されるので、給付基礎日額の８０％が支給されることになります。

【支給期間】休業の続く期間までor傷病（補償）年金を受けるまで

支給期間は、基本的に休んでいる間は支給されます。

但し、傷病（補償）年金が支給されることになった場合は、休業（補償）給付は打ち切られます。

傷病(補償)年金とは、労災保険の保険給付のことで、業務災害や通勤災害により療養を開始して１年６ヶ月が経過した時に、その病気やケガが治っていない場合でかつ、一定の障害があると判断された場合に支給されるものです。

【注意点】一部の労働or会社から給料をもらった場合は減額

休業（補償）給付及び休業特別支給金も健康保険の傷病手当金と同じように休んでいる期間に少しだけ労働した場合や会社から給料をもらう場合はその額に応じて減額されます。

例えば、その人の給付基礎日額が１０,０００円で１０００円の給料を一部もらった場合は、給付基礎日額からもらった給料を差し引いて、それに対する８０％の金額に減額されます。

つまり、本体なら１０,０００円の８０％の８,０００円が支給されるのが、９,０００円(１０,０００−１,０００)の８０％の７,２００円になります。

雇用保険から支給される傷病手当

傷病手当をもらうための３つの条件

３つ目の保険は雇用保険の傷病手当です。

健康保険の傷病手当金と名前が非常に似ていますが、内容が違います。

傷病手当は、あくまでも失業中の病気やケガで働ける状態でない場合に支給されるもので、今までの健康保険と労災保険の給付と大きく違うのが、会社を退職した後の話になります。

傷病手当を受給するための条件は以下の３つになります。

❶の求職の申込みをした後の病気やケガの療養であることですが、特に注意しないといけないのが求職の申込みをした後でないといけないということです。

つまり、失業した後に失業手当を受給するため、そして、次の仕事を探すためにハローワークに求職の申込みをするのですが、傷病手当をもらうためには求職の申込み後の病気やケガでないといけないということです。

仮に求職の申込みをする前に病気やケガで療養している場合は支給されないので注意が必要です。

❷の仕事に就くことができないことは、今までの健康保険の傷病手当金や労災保険の休業（補償）給付と同じで働ける状態でないことが必要です。

❸の継続して１５日以上働ける状態でないことについてですが、こちらは傷病手当金や休業（補償）給付の３日間と比べて長くなります。

【傷病手当の支給額】失業手当の日額

傷病手当の支給金額は以下の通りです。

傷病手当＝失業手当（基本手当）の日額

傷病手当の支給金額は失業手当の１日あたりの金額と同じになります。

失業手当の１日あたりの金額は、離職前最後の6ヶ月間の賃金の総額を１８０で割ったものに対して、４５％から８０％の金額をかけたものになります。

そしてこの金額は働けない状態になって１６日以降から支給されることになります。

失業手当の詳しい計算や多くもらえる方法については下記の記事で書いてあるので気になる方はご覧下さい。

失業手当の記事はこちら

失業手当を多くもらう方法やもらえない場合ってあるの！？仕組みを理解して失敗しないようにしよう！

【傷病手当の支給期間】失業手当の受給期間内

続いて傷病手当の支給期間は失業手当がもらえる受給期間内になります。

あくまでも傷病手当は失業手当の代わりに支給されるからです。

失業手当のもらえる期間は、原則１年になりますが、失業手当は離職理由や雇用保険の加入期間に応じて、もらえる日数が９０日から３６０日で変動するので最大でも、失業手当のもらえる日数の範囲内になります。

【傷病手当の注意点】自己の労働収入があったら減額

傷病手当の注意点として、傷病手当金や休業（補償）給付と同じように減額される場合があります。

それは自己の労働収入があった場合です。

この自己の労働収入とは、内職なども含まれます。

例えば、入院しているけれどパソコンで内職をしている場合などが該当します。

この場合は傷病手当が減額されます。

減額の計算方法は少しややこしいですが、賃金日額の８０％の金額と失業手当の日額と自己の労働収入の合計をしたものから一定の控除額を差し引いたものと比べて、その値が賃金日額の８０％を超えている場合に、超えた金額を傷病手当の金額から差し引きます。

例えば賃金日額（離職前最後の6ヶ月間の賃金の総額を１８０で割ったもの）が１０,０００円でその８０％は８,０００円になります。

そして失業手当の日額（傷病手当の額）が６,０００円で自己の労働収入が４,５００円だった場合は合計で１０,５００円になります。

この１０,５００円から一定の控除額を差し引きます。

一定の控除額は毎年変わり、約１,３００円（令和３年８月は１,２９６円）になります。

１０,５００円からと控除額を引くと９,２００円になります。

９,２００円は先ほどの８０００円を１,２００円分超えているので、傷病手当は１,２００円減額されて４,８００円（６,０００円−１,２００円）になるということです。

但し、自己の労働収入は１日単位で計算するので、もらえる日数が９０日あり、そのうち内職が２日の場合は９０日すべて減額されるのではなく、そのうち２日分だけ減額され８８日分は減額されません。

まとめ：３つの保険給料を比較

それでは最後にまとめに入りましょう。

これまでの３つの給付について比較をしていきましょう。

傷病手当金・休業補償給付・傷病手当の比較のまとめ

【①社会保険の違い】
傷病手当金：健康保険
休業（補償）給付：労災保険
傷病手当：雇用保険

【②病気やケガで働けなくなった時の状況の違い】
傷病手当金：業務外
休業（補償）給付：業務中及び通勤中
傷病手当：失業中

【③休業日数の違い】
傷病手当金：継続して３日
休業（補償）給付：通算して３日
傷病手当：継続して１５日

【④支給額の違い】
傷病手当金：直近1年の標準報酬月額の平均÷３０×３分の２
休業（補償）給付：給付基礎日額の８０％（休業特別支給金を含む）
傷病手当：失業手当の日額

【⑤受給期間の違い】
傷病手当金：１年６ヶ月
休業（補償）給付：休業している期間or傷病（補償）年金が支給されるまで
傷病手当：失業手当の受給期間

いかかでしたでしょうか？

病気やケガによって働けなくなった場合は、本当に不安になります。

しかし、社会保険に加入していると一定程度の所得保障を受けることができます。

そして、状況に応じてもらえる給付が違うこともご理解いただけたと思います。

こういった知識を頭の片隅に覚えておくだけで、お金を守る力を養うことができると思います。

この記事が少しでも参考になれば嬉しいです。

最後までお付き合いしていただきありがとうございました。