社会保険・年金

病気やケガで働けなくなった時の給付について学ぼう!健康保険、雇用保険、労災保険の給付の違いについて徹底解説!

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ニクマン

病気やケガで働けなくなったらどんな給付を受けることができるの?

こんなお悩みを解決いたします!

本記事を読むとわかること

健康保険の傷病手当金の支給額や受給条件が分かる

労災保険の休業補償給付の支給額や受給条件が分かる

雇用保険の傷病手当の支給額や受給条件が分かる

各保険給付の注意点や相違点が分かる

本記事の信頼性

ぎょうざ (@gyouza_maney)

この記事を書いている僕は、社会保険の専門家である社会保険労務士の資格を保有しており、現在は複数の会社を経営しております。

今は会社で元気に働いているけれど、病気やケガになって働けなくなることが不安と感じていらっしゃる人は多いと思います。

働けなくなり、収入がなくなると不安ですよね。

今回は病気やケガがあり、働けなくなった時に皆さんが加入している社会保険から支給される給付について解説していきたいと思います。

それではいきましょー

病気中の所得保障をしてくれる社会保険

会社で加入している5つの社会保険

病気やケガで働けなくなった時の給付の解説の前にまずは加入している社会保険について簡単に説明します。

会社員の皆さんは、会社の社会保険に加入していると思います。

そして社会保険の次の5つがあります。

会社で加入する社会保険

健康保険
介護保険
厚生年金
雇用保険
労災保険(労働者災害補償保険)

ぎょうざ

社会保険の広い意味での社会保険(広義の社会保険)と狭い意味の社会保険(狭議の社会保険)があり、広義は上記のすべてが入り、狭義は健康保険、介護保険、厚生年金が該当します

社会保険の基礎知識はこちら
これだけ抑えておけば大丈夫!社会保険について理解しよう!

❶~❹の健康保険、介護保険(40歳以上65歳未満のみ)、厚生年金、雇用保険の保険料はお給料から天引きされていると思います。

しかし、❺の労災保険は保険料がお給料から天引きされていないと思います。

健康保険、介護保険、厚生年金は会社が保険料の半分を負担しており、雇用保険はざっくり3分の2を負担してくれています。

そして労災保険全額会社が負担してくれています。

保険給付を受けるためには、保険料を支払うことで保険給付を受ける権利を得ることができます。

ですので社会保険に加入している会社員は保険給付を支払う事由が発生した場合には、上記の社会保険からさまざまな給付を受けることができます。

ニクマン

会社が保険料を払ってくれていたんだね。知らなかったのねん。

病気中に支給される3つの保険給付

今回、説明させていただく保険給付というのは、病気やケガで働けなくなった場合に所得を保障してくれる保険給付になるのですが、社会保険のうち3つの保険から保険給付が支給されます。

その給付は以下の通りです。

3つの所得補償の保険給付

傷病手当金(健康保険)

休業補償給付(労災保険)

傷病手当(雇用保険)

❶の傷病手当金は健康保険から❷の休業補償給付は労災保険から❸の傷病手当は雇用保険から給付金が支給されます。

上記の保険給付は病気やケガで継続的に働けなくなった場合に支給される保険給付であるのは間違いないのですが、一つ気を付けなければならないことがあります。

それは、3つの保険給付がすべてもらえるわけではないということです。

ニクマン

えー!そうなの!?
全部もらえるわけじゃないんだね。

理由は、病気やケガで働けなくなった状況が違うからです。

健康保険は業務外に病気やケガになった場合に支給されるもので、労災保険は業務中や通勤中に事故にあった場合に支給されるもので雇用保険は失業中に保険給付が支給されます。

雇用保険の保険給付についての記事はこちら
雇用保険にはどんな給付があるの?雇用保険の手当や給付金について全て解説します!

例えば、会社に所属しており、プライベートの時間にケガをして働けなくなった場合は、健康保険の傷病手当金が支給されることになり、仕事中にケガをして働けなくなった場合には労災保険の休業補償給付が支給され、失業中に病気やケガをした場合には雇用保険の傷病手当が支給されるといった感じです。

あくまでもこれらの給付は最低限の所得を保障するためなので、3つの給付を同時に受給すると、所得保障の観点からずれてしまいます。

ですので発生した状況によって原則、1つの保険給付しか受けることができないと覚えておきましょう。

健康保険から支給される傷病手当金

傷病手当金を受給する3つの条件

それでは各保険給付について解説していきます。

まずは健康保険の傷病手当金です。

健康保険は業務外に起きた事由に対して支給されることは先ほどの説明で分かったと思います。

それ以外に以下の3つの条件を満たす必要があります。

傷病手当金の3つの条件

療養中であること
仕事に就くことができないこと
継続して3日間休んでいること

❶の療養中であることとは、簡単にいうと病気やケガで休む必要がある状態であることです。

ですので、入院である必要もなく、自宅で体調不良などで休んでいる場合なども該当します。

例えばインフルエンザなどで会社を休んでいる場合なども該当します。

ぎょうざ

但し、美容整形などで休んでいる場合は該当しないので注意が必要です。

❷の仕事に就くことができない状態とは、仕事ができないと認められることです。

ですので、基本的にはお医者さんの意見書などを見て、支給するかどうかを決定します。

❸の 継続して3日間休んでいることについては、連続で3日間、会社を休む必要があります。

つまり、2日間連続で会社を休んで、次の日に会社出勤してきた場合は継続して3日間休んでいる状態ではありません。

そして、傷病手当金は3日間連続で休み、4日目も休んだ場合に初めて傷病手当金が支給されます。

少しややこしいですが、3日間連続で休み、4日目は会社に出勤したけれど、また次の日に体調が悪くなって会社を休んだ場合は、3日間連続で休んでいる条件は満たしているので、休んだ後に出勤してもリセットされず傷病手当金は支給されます。

反対に2日間連続で休み、3日目に出勤したけれど体調が悪くなって、また2日間連続で会社を休み、次の日に会社に出た場合は、通算で3日間は休んでいますが、連続して3日間休んでいないので、その場合は傷病手当金は支給されません。

また会社の公休日は連続した休みとしてカウントされます。

例えば、土日が会社の公休日の場合で、金曜日から月曜日まで休んだ場合は連続して4日間休んだことになり、傷病手当金は支給されます。

【傷病手当金の金額】直近1年の標準報酬月額の平均÷30×3分の2

次に傷病手当金の金額を見ていきましょう。

傷病手当金は休んでいる日に対して、支給されるのですが金額の計算は以下の通りになります。

傷病手当金=(支給開始日以前1年間の標準報酬月額の平均額)÷30×3分の2

ニクマン

式を見てもよくわかんない

式の説明の前に標準報酬月額について簡単に説明します。

標準報酬月額とは、社会保険料を計算する元となる金額のことで簡単にいうと、会社から支払われているお給料に対して決定されるものです。

毎年4月~6月の給料によって決定され、毎年9月に変更されます。

標準報酬月額について詳しく知りたい方は下記の記事で解説していますのでご覧ください。

標準報酬月額についての記事はこちら
4月から6月の残業は損してしまうかも、、、。社会保険料の計算をマスターしよう
標準報酬月額の改定のルールについてはこちら
標準報酬月額の改定のルールを理解しよう!3つの改定と注意点も解説!

例えば、11月3日から11月26日まで会社を休んだとしましょう。

その場合、会社を休んだ4日目の11月6日から11月26日までの20日間に対して傷病手当金が支給されるのですが、この時に支給月の標準報酬月額を含めて過去1年間の標準報酬月額を見ていきます。

仮に過去1年間の標準報酬月額がすべて30万円だった場合、直近1年間の標準報酬月額の平均は30万円になります。

これを30で割ります。すると金額は1万円(30万円÷30)になります。

ぎょうざ

30で割る理由は1日あたり金額を出すためです。
ちなみに標準報酬月額を30で割った数字のことを標準報酬日額といいます。

そしてこの1万円に3分の2を掛け算します。

すると金額は6,667円(1万円×3分の2)になります。

そして20日間傷病手当金が支給されるので、傷病手当金の総額は133,340円(6,667円×20日)になります。

もう一つ、例として標準報酬月額が月によって違う場合も下記に掲載しておきます。

【傷病手当金の支給期間】1年6カ月(令和4年1月1日から改正あり)

傷病手当の支給期間は支給が開始された日から起算して1年6ヶ月の期間になります。

例えば、1月1日に傷病手当金が支給された場合には翌年の6月30日までの期間になるということです。

ここで注意していただきたいのが通算して1年6ヶ月間支給を受けれるわけではないということです。

つまり、同じ病気やケガで休んだあとに一旦職場復帰をし、再度休みに入った場合であっても初めの支給日から1年6ヶ月が経過する日までしか受給できないということです。

ぎょうざ

1年6ヶ月を経過した後に休んでも傷病手当金は支給されないということです。

しかし、この支給期間ですが令和4年1月1日からはこの支給期間が通算されるようになります。

これにより、職場復帰をしたとしても、1年6ヶ月間は傷病手当金が受給できるということになり被保険者にとって以前より優遇された制度になります。

【傷病手当金の注意点】会社から給料をもらうと減額

傷病手当金の注意点として、休んでいる時に給料をもらった場合は注意しなければいけません。

例えば傷病手当金が1日5,000円もらえるとしましょう。

その時に会社から1日あたり1,000円の給料をもらったとしましょう。

この場合は会社からもらったお給料分が傷病手当金から減額されることになります。

この場合だと傷病手当金が5,000円から4,000円(本来の傷病手当金5,000円−会社からの給料1,000円)に減額されます。

言い方を変えると、この場合5,000円以上の給料が会社から支給されると、傷病手当金は一切支給されないことになります。

ニクマン

減らされしまうんだね。なんだか悲しいのねん。
じゃあ有給の場合はどうなるの?

ぎょうざ

いい質問だね。残念ながら有給の場合も給料と同じように減額されてしまうんだ。
有給の場合は1日の給料に相当する金額が支給されるので、たいていの場合は傷病手当金より金額が大きくなるケースがほとんどだから、傷病手当金の全てが減額される可能性が高いよ。

労災保険から支給される休業(補償)給付

業務災害は休業補償給付・通勤災害は休業給付

労災保険は業務上の病気やケガ、通勤上の病気やケガに対して保険給付が支給されます。

そして病気やケガで働けなくなった場合の所得保障として支給されるものを休業補償給付と言います。

労災保険の場合は、業務災害通勤災害で保険給付の名前が若干違ってきます。

業務上の場合は、休業補償給付ですが、通勤上の場合は休業給付という名前に変わります。

しかし給付金の金額、支給期間、支給要件は同じになります。

ぎょうざ

業務災害は補償という文字があり、通勤災害は補償という文字がないと覚えておくと覚えやすいです。

休業(補償)給付を受給する3つの条件

それでは休業(補償)給付の支給する条件を見ていきましょう。

休業(補償)給付の3つの条件

療養のために休んでいること
仕事に就くことができないこと
通算して3日間休んでいること

❶の療養のために休んでいることとは、簡単にいうと病気やケガの治療中のために休んでいる必要があります。

注意点として、大きなケガの場合は治療に時間がかかります。例えば、障害を負い、これ以上回復が見込まれないと医者に判断された場合には症状が固定されたと診断されます。

しかし、障害によりそれ以降も会社を休んでいた場合には、療養のために休んでいることにはなりません。

つまり、症状固定後の休業は休業(補償)が支給されません

但し、その場合は一定の障害等級に該当している場合には障害年金等の支給を受けることができます

❷の仕事に就くことができないこととは、健康保険の傷病手当金と同じで仕事ができない状態です。

一方で❸の通算して3日間休んでいることは、健康保険の傷病手当金と違い、連続した3日間である必要がありません。

また、業務災害や通勤災害の時は、業務の途中で仕事を中断し家に帰るか病院に行くことになると思います。

この場合の初日は休んでいる日としてカウントされます。

ぎょうざ

業務災害の場合は、休んでいる3日間に対して使用者は労働者に休業補償という1日あたり賃金の100%を支払わなければなりません。

【支給額】給付基礎日額の80%

続いて、支給額を見ていきましょう。

休業(補償)給付も休んでいる日に対して支給されます。

そして、休業(補償)給付と別に休業特別支給金という追加の給付を受けることができます。

金額は以下の通りです。

休業(補償)給付=給付基礎日額×60%
休業特別支給金=給付基礎日額×20%

給付基礎日額とは、平均賃金に相当する金額のことを言います。

平均賃金は直近の給料の3ヶ月分をその期間の日数で割ったものなので、例えば業務災害の日の直前の3ヶ月の給料の合計が90万円(毎月30万円)でその3ヶ月の日数が90日だった場合は平均賃金は10,000円になり、この場合は給付基礎日額も10,000円になります。

そしてこの10,000円に対して、休業(補償)給付60%と休業特別支給金20%が支給されるので、給付基礎日額の80%が支給されることになります。

ニクマン

この場合だと1日あたり8,000円が支給されるってことだね♪

【支給期間】休業の続く期間までor傷病(補償)年金を受けるまで

支給期間は、基本的に休んでいる間は支給されます。

但し、傷病(補償)年金が支給されることになった場合は、休業(補償)給付は打ち切られます。

傷病(補償)年金とは、労災保険の保険給付のことで、業務災害や通勤災害により療養を開始して1年6ヶ月が経過した時に、その病気やケガが治っていない場合でかつ、一定の障害があると判断された場合に支給されるものです。

ぎょうざ

傷病(補償)年金は障害の程度に合わせて1級から3級があり、1級の場合は給付基礎日額の313日分、2級は277日分、3級は245日分の年金が支給がされます。

【注意点】一部の労働or会社から給料をもらった場合は減額

休業(補償)給付及び休業特別支給金も健康保険の傷病手当金と同じように休んでいる期間に少しだけ労働した場合会社から給料をもらう場合はその額に応じて減額されます。

例えば、その人の給付基礎日額が10,000円で1000円の給料を一部もらった場合は、給付基礎日額からもらった給料を差し引いて、それに対する80%の金額に減額されます。

つまり、本体なら10,000円の80%の8,000円が支給されるのが、9,000円(10,000−1,000)の80%の7,200円になります。

ぎょうざ

傷病手当金と違うところは、計算した給付金から給料を差し引くのではなく、給付金計算前の給付基礎日額から給料を差し引く点です。

雇用保険から支給される傷病手当

傷病手当をもらうための3つの条件

3つ目の保険は雇用保険の傷病手当です。

健康保険の傷病手当金と名前が非常に似ていますが、内容が違います。

傷病手当は、あくまでも失業中の病気やケガで働ける状態でない場合に支給されるもので、今までの健康保険と労災保険の給付と大きく違うのが、会社を退職した後の話になります。

傷病手当を受給するための条件は以下の3つになります。

傷病手当の3つの条件

求職の申込みをした後の病気やケガの療養であること
仕事に就くことができないこと
継続して15日以上働ける状態でないこと

❶の求職の申込みをした後の病気やケガの療養であることですが、特に注意しないといけないのが求職の申込みをした後でないといけないということです。

つまり、失業した後に失業手当を受給するため、そして、次の仕事を探すためにハローワークに求職の申込みをするのですが、傷病手当をもらうためには求職の申込み後の病気やケガでないといけないということです。

仮に求職の申込みをする前に病気やケガで療養している場合は支給されないので注意が必要です。

❷の仕事に就くことができないことは、今までの健康保険の傷病手当金や労災保険の休業(補償)給付と同じで働ける状態でないことが必要です。

❸の継続して15日以上働ける状態でないことについてですが、こちらは傷病手当金や休業(補償)給付の3日間と比べて長くなります。

ニクマン

なんで傷病手当だけこんなに長いの?

ぎょうざ

理由はハローワークに求職の申込みをした場合には、失業手当(基本手当)が支給されるんだけど、求職した最初の15日間は失業手当が支給されるからだよ。

【傷病手当の支給額】失業手当の日額

傷病手当の支給金額は以下の通りです。

傷病手当=失業手当(基本手当)の日額

傷病手当の支給金額は失業手当の1日あたりの金額と同じになります。

失業手当の1日あたりの金額は、離職前最後の6ヶ月間の賃金の総額を180で割ったものに対して、45%から80%の金額をかけたものになります。

そしてこの金額は働けない状態になって16日以降から支給されることになります。

失業手当の詳しい計算や多くもらえる方法については下記の記事で書いてあるので気になる方はご覧下さい。

失業手当の記事はこちら
失業手当を多くもらう方法やもらえない場合ってあるの!?仕組みを理解して失敗しないようにしよう!

【傷病手当の支給期間】失業手当の受給期間内

続いて傷病手当の支給期間は失業手当がもらえる受給期間内になります。

あくまでも傷病手当は失業手当の代わりに支給されるからです。

失業手当のもらえる期間は、原則1年になりますが、失業手当は離職理由や雇用保険の加入期間に応じて、もらえる日数が90日から360日で変動するので最大でも、失業手当のもらえる日数の範囲内になります。

ぎょうざ

受給期間やもらえる日数についても上記の失業手当の記事で解説しています。

【傷病手当の注意点】自己の労働収入があったら減額

傷病手当の注意点として、傷病手当金や休業(補償)給付と同じように減額される場合があります。

それは自己の労働収入があった場合です。

この自己の労働収入とは、内職なども含まれます。

例えば、入院しているけれどパソコンで内職をしている場合などが該当します。

この場合は傷病手当が減額されます。

減額の計算方法は少しややこしいですが、賃金日額の80%の金額失業手当の日額と自己の労働収入の合計をしたものから一定の控除額を差し引いたものと比べて、その値が賃金日額の80%を超えている場合に、超えた金額を傷病手当の金額から差し引きます。

ニクマン

うん、、。何を言っているかわからないよ。

例えば賃金日額(離職前最後の6ヶ月間の賃金の総額を180で割ったもの)が10,000円でその80%は8,000円になります。

そして失業手当の日額(傷病手当の額)が6,000円で自己の労働収入が4,500円だった場合は合計で10,500円になります。

この10,500円から一定の控除額を差し引きます。

一定の控除額は毎年変わり、約1,300円(令和3年8月は1,296円)になります。

10,500円からと控除額を引くと9,200円になります。

ぎょうざ

イメージを掴んでいただきたいので、ここでは控除額は1300円として計算します。

9,200円は先ほどの8000円を1,200円分超えているので、傷病手当は1,200円減額されて4,800円(6,000円−1,200円)になるということです。

但し、自己の労働収入は1日単位で計算するので、もらえる日数が90日あり、そのうち内職が2日の場合は90日すべて減額されるのではなく、そのうち2日分だけ減額され88日分は減額されません。

まとめ:3つの保険給料を比較

それでは最後にまとめに入りましょう。

これまでの3つの給付について比較をしていきましょう。

傷病手当金・休業補償給付・傷病手当の比較のまとめ

【①社会保険の違い】
傷病手当金:
健康保険
休業(補償)
給付:労災保険
傷病手当:
雇用保険

【②病気やケガで働けなくなった時の状況の違い】
傷病手当金:業務外
休業(補償)給付:
業務中及び通勤中
傷病手当:
失業中

【③休業日数の違い】
傷病手当金:継続して3日
休業(補償)給付:
通算して3日
傷病手当:
継続して15日

【④支給額の違い】
傷病手当金:直近1年の標準報酬月額の平均÷30×3分の2
休業(補償)給付:
給付基礎日額の80%(休業特別支給金を含む)
傷病手当:
失業手当の日額

【⑤受給期間の違い】
傷病手当金:1年6ヶ月
休業(補償)給付:
休業している期間or傷病(補償)年金が支給されるまで
傷病手当:
失業手当の受給期間

いかかでしたでしょうか?

病気やケガによって働けなくなった場合は、本当に不安になります。

しかし、社会保険に加入していると一定程度の所得保障を受けることができます。

そして、状況に応じてもらえる給付が違うこともご理解いただけたと思います。

こういった知識を頭の片隅に覚えておくだけで、お金を守る力を養うことができると思います。

この記事が少しでも参考になれば嬉しいです。

最後までお付き合いしていただきありがとうございました。

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  • この記事を書いた人

ぎょうざ

餃子を愛する社労士×CFP×経営者【経歴】体操競技一筋で大学卒業▶社会経験なしで経営者▶知識のなさにあせり経営やお金に関する資格を取得▶3社経営&ブロガー 【保有資格】 社労士/CFP/FP1級/簿記1級/ペット葬祭ディレクター1級/体育教諭免許/運行管理者/衛生管理者/損保募集人資格/等

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